Анексът въвежда редица улеснения при ползването на медицинска помощ

През този месец имаме няколко повода да Ви потърсим - през миналата седмица, на 15 март, се отбелязаха 25 г. от стартирането на дейността на НЗОК, а в началото на месеца бяха публикувани в Държавен вестник важни анекси към националните рамкови договори за медицинските и денталните дейности.

– Вие сте ръководител на регионалната структура – Районната здравноосигурителна каса в Габрово от самото начало. В първото интервю, което взех от Вас през 1999 г. споделихте твърдото си убеждение, че здравноосигурителната система, чието начало се полагаше тогава, е обречена на успех. Случили се този успех през изминалия четвърт век?

– 25-годишният юбилей е повод да си спомним за миналото, да осмислим настоящето, да помечтаем и начертаем бъдещето на НЗОК и задължителното здравно осигуряване.

В тогавашното интервю, освен че съм заявил увереността си в успеха на здравноосигурителната система, бях откроил като основен проблем пред старта є сложната лична метаморфоза, която българският лекар трябва да претърпи, от служител на бюджетна заплата в предприемач, работещ при пазарни условия.

Споделил бях и опасението си, да не бъде допуснато прохождащата НЗОК, в качеството си на изпълнител на нормативно заложена политика, да поеме пълната обществена отговорност за всичко в работата на системата.

Днес, от дистанцията на времето се вижда, че тази метаморфоза е осъществена и този проблем е почти преодолян

Опасението ми до голяма степен се оправда, без това да предизвика някакви фатални последици, тъй като НЗОК се справи и продължава да се справя добре с многото прехвърлени є през годините дейности и отговорности, някои от които неприсъщи.

Относно предизвестения успех на здравното осигуряване – вече знаем, че този успех не се реализира чрез достигането на някаква крайна точка, а представлява ежедневен стремеж, непрекъснати усилия, като нито за миг не се губи фокуса върху пациента.

Свършено беше много, извървян бе дълъг и трънлив път с радости и разочарования за да се замени реално един ретрограден подход със съвременен, европейски модел на здравеопазване, който е в състояние да дава удовлетворение на пациентите и стимули за лекарите.

Разбира се, могат да се посочат и редица, все още неслучили се, но необходими мерки, зони за подобрение и области с недостатъчни резултати. Може да се говори за липсата на реална оценка и контрол на качеството на оказваните в полза на осигурените лица медицински услуги, на достатъчна права и обратна връзка между отделните направления – първична, специализирана и болнична медицинска помощ, на диференциран подход при заплащането на медицинските услуги, включително и във връзка с измереното качество, на достатъчно добра взаимовръзка между информационната система на НЗОК и НЗИС за подобряване на анализа и контрола и др.

Но продължават да се влагат много усилия и средства за да се следва мисията на НЗОК – на здравноосигурените лица да бъде осигурена своевременна, достъпна и качествена медицинска помощ на устойчива, и ефективна икономическа основа. И продължавам да смятам, че солидарната здравноосигурителна система няма алтернатива.

– Промените, които станаха факт с анексите към националните рамкови договори, бяха обявени като значими и с важен положителен ефект за пациентите, какви точно са новостите и как ще подобрят здравното обслужване на хората?

– Анексите към двата договора създават гаранции и предвиждат механизми публичните средства за здраве да бъдат изразходвани законосъобразно, прозрачно и ефективно, като чрез нормативната уредба са създадени и въведени необходимите условия, които гарантират предвидимост, балансираност и стабилност на системата на здравеопазване в страната.

Анексът въвежда редица улеснения за здравноосигурените лица при ползването на медицинска помощ и повишаване на цените на повечето медицински дейности, което също трябва да подобри достъпа.

Например, по новите правила, здравноосигурените пациенти ще могат по-бързо да стигат до изследване с ядрено-магнитен резонанс, защото се улеснява процедурата – ще го назначава директно с издаване на направление всеки лекар специалист, който е преценил необходимостта му.

Обърнато е специално внимание на профилактиката. Разширява се годишният профилактичен преглед за пациентите над 18 г., като някои важни изследвания, като мамографиите и туморния маркер за рак на простата ще се правят по-често и на повече възрастови групи.

В профилактичните прегледи, които се правят на децатаq се залага ранно изследване на нивата на холестерола. Някои клинични пътеки са заместени от 11 еднодневни амбулаторни процедури и така няма да се налага пациентите да лежат в болница без да е необходимо – например за гастроскопия и колоноскопия. Увеличава се болничният престой при лечението на инсулти,

като пациентите ще бъдат хоспитализирани за по-дълъг период – 10 дни, а не както досега – 4 дни, докато се организира тяхното продължаващо лечение. Палиативните грижи за пациентите с онкологични заболявания ще бъдат 30 дни.

Прегледът при зъболекаря става напълно безплатен за пациента, а от месец май, след като бъдат разработени съвместно с Български зъболекарски съюз правила, регламентиращи начина на предписване/назначаване от страна на лекаря по дентална медицина на изработката на тотална зъбна протеза и цената, заплащана от пациента за тази изработка, НЗОК ще започне да заплаща частично за изработката на това медицинско изделие.

– А какво означават промените за лечебните заведения?

– На първо място по-високи цени на услугите, които те ще оказват на осигурените пациенти във всичките им направления. Това стана възможно с новия бюджет на НЗОК, увеличен в частта за здравноосигурителни плащания спрямо миналата година с над 1 млрд. лв, от 7, 027 млрд. на 8,17 млрд лева.

В извънболничната медицинска помощ са увеличени цените, които НЗОК заплаща за дейност – средно от 17.3% за специализираната извънболнична медицинска помощ, 22% за медико-диагностичните дейности и 23.4% за първичната помощ. Денталните дейности пък са с ръст от 14 %.

В болничната медицинска помощ (БНМ) е договорено значително повишение на цените на всички трудни за изпълнение с подценени цени дейности. Над 50% е договореното увеличение при еднодневните амбулаторни процедури, което дава възможност леките случаи да бъдат обработвани в амбулаторни условия или в диагностично-консултативни центрове. Процедурата „Малки хирургични интервенции“ е една от тях и се изпълнява при всички хирургични специалности.

В случаите, когато е приет пациент с комбинирана травма, при която се налага да му бъдат извършени хирургически интервенции по повече от една клинична пътека и от обхвата на повече  от една клинична специалност, след проверка от НЗОК/РЗОК ще се заплаща 100% от стойността на клиничната пътека, по която се извършва лечението и 80% от стойността на останалите клинични пътеки, по които са извършени основни процедури.

Заложен е, считано от 1 март 2024 г., висок ръст в цените за детско и майчино здравеопазване, над 20% на цените в хирургичните дейности, анестезиология и интензивно лечение, с над 10 % в ендокринология. Средствата за лечението и проследяването на

онкологично болни пациенти по клиничните пътеки и процедури вече няма да бъде част от договорените месечни стойности на болниците, а ще бъдат изведени от тях за да се заплащат безусловно, така както се процедира с раждането и хемодиализата.

За тези специалисти в извънболничната помощ, които извършват дейности в труднодостъпни и отдалечени райони, е предвидено завишение в цените.

Ще продължи допълнителното месечно заплащане за осигуряване на нужния медицински персонал и на всички останали наши договорни партньори, работещи в неблагоприятна среда или като единствени изпълнители на дадена дейност в съответната община.

– Бихте ли посочили конкретни примери за нашата област, които да илюстрират тези промени?

– Конкретните параметри на това допълнително месечно заплащане, което посочих в отговора си на предишния Ви въпрос, за лечебните заведения и аптеките, работещи по договор с РЗОК Габрово, например са: за общопрактикуващите лекари – около 22 хил. лв, за специалистите и лабораториите съответно 5 и 6 хил. лв, за болниците – 94 хил. лв, а за аптеките близо 2,5 хил.лева.

Друг пример бих дал във връзка с въпросните амбулаторни процедури, които се очаква да заменят по-продължителния и по-скъп болничен престой. Тук трябва да се отбележи, че те могат да бъдат изпълнявани както от лечебни заведения за болнична помощ, така и от извънболнични медицински и диагностично-консултативни центрове с разкрити легла за лечение до 48 часа. Конкретно амбулаторната процедура – „Малки оперативни интервенции на раменен пояс и горен крайник“ беше 276 лв, а от 1 март вече е 415 лв. Една от най-масовите амбулаторни процедури в болничната помощ – „Ендоскопска диагностика при заболявания на стомашно чревния тракт“ пък нараства като цена 270 лв. на 500 лв. Когато в рамките на процедурата се извършат и двете диагностични процедури, към цената допълнително се добавят 100 лева.

За да се реализира облекчения режим на изследването с ядрено-магнитен резонанс, за който говорих, назначаващите го специалисти от областта ще могат да разполагат с около 100 изследвания месечно. За сравнение, когато ядрено-магнитния резонанс се разрешаваше от комисия в районната здравна каса, на месец се реализираха близо 60 изследвания.

– Какви са акцентите в контролната дейност на РЗОК Габрово?

– В извънболничната медицинска помощ, през миналата година имахме 111 сключени договора, съответно 58 с лечебни заведения за първична и 53 за специализирана медицинска помощ. Договорите с лечебни заведения за дентална помощ бяха 82, а с аптеки – 38.

За осъществяване на контрола по така сключените договори,

който ни е възложен от Закона за здравното осигуряване, контрольорите на РЗОК Габрово извършиха през 2023 г. 442 самостоятелни проверки, като при 342 се установиха допуснати нарушения.

В извънболничната медицинска помощ, най-често са нарушавани изискванията на работа с медицинска документация, нарушения на условията и реда за осъществяване на диспансерно наблюдение на здравноосигурените лица с хронични заболявания, нарушения на условията и реда за осъществяване на профилактичните прегледи.

Осъщественият контрол на практиките за дентална помощ най-често констатира нарушения при отразяване на извършените дейности в здравноосигурителните книжки на пациентите и неспазване на изискването за обстоен преглед със снемане на орален статус при първо посещение за годината.

Санкциите, които са наложени за тези нарушения в извънболничната медицинска и дентална помощ и в проверените аптеки са за близо 50 хил.лв.

В РЗОК се извършва и предварителен контрол – на отчетените дейности преди да бъдат заплатени. В следствие на този вид контрол в извънболничната медицинска, дентална помощ и аптеки, през миналата година са отказани за изплащане над 94 хил. лв.

Болниците в областта, които работят по договор с РЗОК Габрово са 5. Контрольорите ни направиха 109 проверки по отношение на оказваната болнична медицинска помощ през 2023 г., като бяха проверени 652 клинични пътеки /КП/ и над 10 хил. истории на заболяванията. При 54 от проверените КП са констатирани нарушения. Наложени са санкции в размер на 22 650 лв. и са начислени суми за възстановяване – над 71 хил. лв.

На предварителен контрол за периода 01.01.2023 – 31.12.2023 са свалени общо 151 случая по КП и амбулаторни процедури на обща стойност над 127 хил. лева

Водещи остават нарушенията в диагностично-лечебния алгоритъм по КП – основно липса на лечение на придружаващи заболявания, липса на документирани индикации за хоспитализация, нарушени критерии за дехоспитализация, документални грешки.

При осъществен внезапен контрол в болниците през годината са установени 22 липсващи пациенти, а в някои от проверките – и несъответствие в обявения по график персонал.